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制度不健全导致病人死亡,情况未改善恐致命错误再度发生

时间:2017-10-11  来源:澳大利亚时报   作者:网管   点击:

【澳大利亚时报讯】州死因裁判官发现菲奥娜斯坦利医院两年前导致一名病人“可预防”死亡事件的“系统性失灵”仍未得到充分解决,这不禁令人们担心类似的悲剧可能再次发生。

死因裁判官还发现,41岁的奥尔森在菲奥娜斯坦利受到的护理“有缺陷”而且“低于公立医院普遍应具有的标准”。

奥尔森于2015年2月4日被收治进该医院,他患有急性肠易激综合征和克罗恩病,被认为不具有危及生命的状况。

他被开给了名为6-MP的强力免疫抑制剂,这种药物已知会引起危险的副作用,并要求患者接受定期血液检查,以确保这些风险最小化。

血液检查发现奥尔森先生缺乏一种称为TPMT的关键酶,这种酶帮助他的身体代谢药物,并防止毒素的积累。

随后进行了第二次测试并确认了原始结果,但是没有人打电话给要求血检的医师和治疗奥尔森的其他医生来告诉他们这个问题。

相反,这些结果被输入医院称为iCM系统的电子病人数据库,医生应自己定期查看这些数据。

但是没有医生这样做,奥尔森在3月5日因药物引起的严重并发症而死亡。

死因裁判官发现,这起死亡不是个人的过错,而是由于医院缺乏适当的政策和制度确保重要的检测结果不被忽视。

死因裁判官说:“对于死者的父亲来说,可能挽救他儿子生命的资料可以在菲奥娜斯坦利医院的电脑系统上获得,却没有充分的制度或过程将这些异常测试结果传达给他的治疗临床医生,这让人尤为难以接受。”

虽然死因裁判官注意到自这起病人死亡事故以来出现了一些改善,但他还提出了两项​​关于改善沟通方式的建议。

他说:“有关向适当的治疗医生积极传送异常检查结果的问题依然令人担忧。”

菲奥娜斯坦利医院发言人表示,将仔细研究这些建议,以确保需进一步改进的方面得到解决。

他说:“我们仍然坚定地致力于为我们的病人提供安全高品质的护理。”



 


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